王天友医生的科普号

腺样体的收割高峰已至，割还是不割？ 医生 要不要割？ 不割可以吗？ 寒暑假，是小儿耳鼻喉科医生最忙碌的日子。 一大波腺样体、扁桃体将被收割。 医生被问得最多的问题就是： “要不要割？不割可不可以？” 什么是扁桃体、腺样体？ 如果你还不太清楚， 可以看看这篇文章 在二三十年前，进行手术的原因往往是扁桃体反复感染，但是现在，切除的原因，往往是因为肥大的扁桃体和腺样体引起气道的堵塞。鼻腔后方的堵塞， 会造成孩子打鼾以及张口呼吸的习惯。 越来越多的家长开始意识到张口呼吸的危害. 长期张口呼吸和打鼾， 会严重拉低孩子的颜值。 长期的打鼾，鼻塞所引起的低氧状态，白天疲劳，注意力不集中，更会影响孩子的学习。 这种后果是老母亲、老父亲们无法容忍的。 扁桃体和腺样体在幼年时肥大，在6-8岁时达到顶峰，随着年龄的上升，它们的体积会渐渐萎缩，一般在12岁时退化。 一般来说，与扁桃体、腺样体相关的问题往往会随着年龄增长而自然缓解，但是这种趋势是无法预测的。 是静待自然萎缩？ 还是积极手术切除？ 就成了家长们纠结的问题。 建议尽快手术切除的情况 1、反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次， 2、由于腺样体肥大导致的中重度鼻塞，且阻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)已持续至少1年，并且保守治疗无效。 3、由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。 当症状并没有那么严重时，家长和医生也需要考虑其他的影响因素。 需要考虑的其他因素 1、手术相对于其他合适的替代治疗方案的风险与获益比较 2、患儿家庭及患儿本人的意愿 3、患儿对抗生素和其他保守治疗的耐受情况和治疗效果 4、患儿的学习成绩与疾病相关性缺勤是否有关联 家长也可能有以下顾虑 全身麻醉，孩子会变傻吗？ 二三十年前的扁桃体和腺样体手术都在局部麻醉下完成。那么现在为什么一定要全身麻醉呢？全身麻醉会不会让孩子变傻？ 全麻效果及术中监测技术有了很大的进步，也有大量的临床研究证实，在婴幼儿中，单次、短时间地暴露于全身麻醉和神经药物对于婴幼儿的行为和学习不会有负面影响。 但是局部麻醉手术中经历的疼痛和恐惧却可能给孩子带来心理阴影。 全麻状态有助于消除孩子在手术中的疼痛及紧张情绪，也有助于医生从容的进行各种操作。 扁桃体和腺样体切除后 会不会降低孩子的免疫力？ 的确，扁桃体和腺样体做为淋巴组织，在婴幼儿阶段是具有一定免疫防御能力的，这也就是为什么，3岁以下的孩子，一般不会轻易考虑手术治疗，以药物和观察保守治疗为主。 随着年龄的增长，身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用就慢慢弱化了，所以手术切除，并不会降低孩子的免疫力。 扁桃体和腺样体需要同时切除吗？ 因单纯的扁桃体反复感染而手术，一般只需要切除扁桃体。 因梗阻原因而手术，考虑到腺样体切除后，扁桃体可能会有代偿性增大，建议同时切除。但如果扁桃体体积的确偏小，也没有感染发作的病史，与患者和家属沟通后，可以选择单纯腺样体切除术。 手术怎么做？ 会留疤吗？出血多吗？ 手术操作从口腔进入，切除扁桃体和腺样体，不会在面部留有疤痕。 目前大多会使用低温等离子刀头来进行手术，在切除的同时止血，术中出血量很少，而且刀头产生的温度较传统电刀低，不会对周围组织结构造成“热损伤”。 手术后会有什么不良情况？ 进食困难 由于手术区域就在咽喉部，术后疼痛可能会让孩子拒绝进食，一般以较冷的流质和半流质食物为主，可以减少食物引起的刺激，也可以预防出血。半流质饮食一般持续两周。 出血 特别容易发生在手术当日和手术后6-10日，手术后一周是手术部位白膜（手术区域表面覆盖的白色膜状物，一般在术后1-2日生长，有保护伤口的作用）开始脱落，浅层的血管可能暴露，引起出血。 手术后，鼻腔和咽部流出鲜红的血液，或术后唾液或呕吐物中有少量血液是正常现象，如出现大量鲜红血液，请立即带孩子去医院。 感染 术后感染表现为发热、咽痛、耳后疼痛，如果持续时间大于3天，且逐渐加重，则可能有感染的危险，需要使用抗生素控制。 复发 年龄越小的孩子越容易复发，这可能与淋巴组织增生活跃有关。另外在手术切除后，也可能发生代偿性的增生，比如扁桃体切除后，舌根的淋巴组织增生，并向扁桃体窝内生长，感觉切除的扁桃体又回来了。 一般来说，如果增生的淋巴组织没有引起严重的症状，可以密切观察，不需要再次手术处理。 需不需要手术？ 可不可以保守治疗？ 还是需要听听耳鼻喉科医生的专业建议。

有关咽喉癌的诊断治疗——什么是喉癌？ 喉癌是指发生于喉腔内的恶性瘤子。喉癌由于早期可出现声音嘶哑或咽部不舒服的状况，故多数易早期发现，是一组治愈率较高的癌症。 喉癌主要发生在50-65岁的人群，其中男性明显多于女性。喉癌发病率在我国上海为3/10万，辽宁省部分市为5/10万。即每年全国约有4万人得喉癌。由于喉是人的发音和呼吸器官，同时起吞咽保护作用。过去治疗主要强调根治癌症，随着治疗水平提高，目前则可达到根治癌症同时，保留喉的功能。“让每一个喉癌患者都能讲话”已在一些大的治疗中心成为现实。 ——为什么会得喉癌？ 科学地讲，喉癌发生的真正原因尚不完全清楚，但抽烟已基本上肯定与喉癌发生有关系，在医院发现的喉癌患者几乎均为吸烟者。每天吸烟次数多与烟龄长的人患喉癌机会就大。据统计，吸烟者患喉癌的危险是不吸烟者的3—39倍，重度吸烟者喉癌死亡率是不吸烟者的20倍。戒烟者的危险度有下降。 又据调查喉癌与饮酒也有关，但同吸烟相比，饮酒只是较弱的相关因素，排除吸烟的危险度，只饮酒不吸烟的人患喉癌的危险度同不饮酒的人相比，危险度是1.5-4.4倍，长期抽烟加上嗜饮白酒的患喉癌机会更多。 有人会问，抽烟的人为什么并不都得癌症。我们讲抽烟只是外因，内因是人不同的易感性，现已发现一些癌基因和抑癌基因与喉癌有关。相信在21世纪，科学家能通过分析每个人的基因来预测容易得喉癌的危险人群，有针对性的预防，收到事半功倍的效果。 ——喉癌有那些表现，如何早期发现？ 早期主要有声音嘶哑和咽部不适，如吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感。稍后有的人会感觉到颈上份出现肿块。后期症状有喉内出血，呼吸困难，吞咽困难，喉头明显肿大。 医生首先用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜）检查，可看见病变。一般需要行肿瘤活体检查，即喉内喷上麻醉药后，夹取一小块瘤体做切片化验，3-5天后可以明确诊断。此外，医生还要做颈部触诊，检查颈部是否有肿大淋巴结，以确定颈部有无转移。根据情况，进一步要拍喉的X 照相，CT或MRI扫描，目的是为了解喉癌的大小和准确位置。作为治疗前准备，医生还要开出胸片，血液化验，心电图等检查。 喉癌的早晚期分法比较复杂，而且国际上每隔几年更新一次，你不必仔细了解，向你的医生询问即可。大体上讲，综合喉部肿瘤大小和颈部淋巴结转移情况，分为I，II，III，IV期。I，II期称为早期，III期为中期，IV期为晚期。早期治疗效果很好，中期次之，晚期效果较差而且保留喉的可能性很小。 ——治疗喉癌有那些方法，我该如何选择？ 喉癌的有效治疗至今仍为外科手术与放疗（俗称烤电）。化学药物治疗单独应用无根治效果。中药到目前为止尚无十分肯定的疗效。 单一应用放疗或手术治疗，从治疗后5年生存率比较，早期喉癌国外文献报告两者疗效相同，均在95％左右。但国内资料仅外科治疗可以达到这一水平；国内几个医院放疗治愈率均在70－80％左右，原因不详[1]。较早期（II期）以上的喉癌放疗治愈率逐步不如手术治疗，差别很大。从根治目的出发，II期以上喉癌，应首选手术治疗。近年来激光手术治疗喉癌，避免了从脖子开刀，但主要限于早期喉癌。 手术配合放疗的效果意见不一。多数医生认为与单纯手术相比，并无优越性。但很晚期或复发的喉癌，应用术前或术后放疗，则有希望提高治好的几率。 从治疗后生活质量来说，放疗和手术各有优缺点：放疗控制癌症后发声效果佳，但咽喉部干燥不适，有的出现甲状腺功能低下，治疗所需时间长，约2-3个月；手术有一定创伤，手术后发音效果差别较大，有的近乎正常，有的则会失去发音功能。 —— 喉癌手术方法有几种？术后还能讲话吗？ 简单讲，喉癌手术分为喉全切除术和喉部分切除术。外科医生根据检查结果，手术前大致可判断手术方式，但最终要在手术台上根据术中所见来决定。 喉全切除术已有100余年历史。由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔没有气流，不能发声语言，对患者生活造成很大困难。几十年来很多喉科专家想方设法，发展了多种喉部分切除术，可以在术后基本上保留喉功能，使患者能讲话，恢复正常生活，回到社会。喉癌手术治疗目的与手术成功标准在于治疗后的高治愈率和相当的生存质量。保留喉功能的喉部分切除术，治愈率并不低于喉全切除术，易于为患者接受。 在各医院喉癌部分切除术手术数目差距很大，有的报告喉部分切除术占全部喉癌手术的75％，但有的只有5％。这由该单位医师对喉癌的认识和手术技术水平所决定。根据目前情况，一个省市级医院的耳鼻咽喉科，喉部分手术应占全部喉癌手术的50－70％，5年生存率应达到70％。从生存质量看，没有长期进食呛咳；气管套管的拔管率应在70－80％；大部分患者术后语言应达到应用水平，在社会上交流无困难。这一要求是经过努力可以达到的[2]。 喉部分切除术至今没有得到医师们充分应用，国内外不少喉科医师仍热衷于做全喉手术。主要是两个原因：一是长期受旧有概念影响，不分场合的应用肿瘤外科手术要广泛切除”的原则，怕手术范围缩小会造成肿瘤复发；二是喉部分切除术在手术技术上要求较高，全喉手术比部分喉手术好做，外科医师有一个熟悉过程，而且需要足够病例的支持医师技术的锻炼。国内头颈外科及耳鼻咽喉科医师在学习国外经验同时努力实践，在喉癌喉功能保留手术上已做了不少工作，有些手术已经达到世界先进水平。 对一些晚期喉癌、喉内已全部为肿瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。喉全切除后如何恢复语言，目前有很多方法，需要医师的指导。 ——什么是颈清扫术，术后会有啥影响？ 颈清扫术就是将一侧或双侧颈部淋巴结全部清扫除的手术，包括已有转移的淋巴结和有可能转移的淋巴结。 喉癌颈部淋巴结转移率较高，有的类型（声门上型喉癌）转移率可达56%-62%，两侧颈部淋巴结均转移的情况也很常见。即使颈部没有发现淋巴结肿大，而实际上隐藏的转移一般也在30%左右。因此需要做预防性颈清扫术。 过去传统的颈清扫术叫根治性或改良根治性颈清扫手术，要同时切除颈部一些重要的结构，如胸锁乳突肌，颈内静脉，颈外静脉，副神经，颈丛神经。对患者造成生理损伤，尤其是双侧清扫手术损伤明显。可出现颈部（包括耳朵）麻木，面部长期肿胀，抬肩困难，颈部外观凹陷。近十多年来，国外逐渐开展起新的局限性颈清扫术，手术保留了上述颈部所有重要的结构，患者术后除了遗留不甚明显的沿皮纹的手术刀痕外，并无其它明显功能损害。 国内少数医院也开展了这一新的手术。临床资料证实只要不是广泛的淋巴结转移，局限性颈清扫术根治效果与传统的颈清扫术相似[3]。 资料显示，喉癌治疗失败的主要原因为颈部转移，主要出现在颈清扫的对侧颈部，病期越晚转移率越高[4]，有的类型（声门上型喉癌）双颈转移的潜在可能性大，应做双侧保留功能的颈清扫手术，如局限性颈清扫术或改良根治性颈清扫手术。 ——喉切除术后有那些生理改变，如何适应和锻炼？ （一）喉全切除术：一些晚期喉癌，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。除了不能发声及语言功能外，由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔和鼻腔没有气流，因此失去了大部分嗅觉功能，即闻不到气味，影响食欲和消化功能。可服用帮助消化药物，吃一些刺激味觉的食物。此外，由于缺少声门的关闭功能，不能屏住气，爬高和抬携重物吃力；大便易干燥，可吃通便的药物或食物。 （二）喉部分切除术：包括约10种不同的手术术式，医生根据肿瘤的部位和范围来决定喉组织保留的多少，从简单的声带切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改变严重程度不同。一般来讲有以下一些改变： 1．发音：手术后发音效果差别较大，主要由喉部分切除手术术式决定。好的近乎正常，差的要在耳边才能听见。但大部分患者术后语言可达到应用水平，在社会上交流无困难。另外，术后讲话有一个恢复和适应过程，一开始由于喉内炎性水肿和戴气管套管，发音的量小，清晰度不够。应尽早和积极锻炼说话，3个月左右一般可达到应有的发音效果。 2．呼吸：由于喉内手术后水肿，绝大多数患者手术的同时要做气管切开，术后通过放入的气管套管呼吸一段时间，鼻腔暂时没有气流。这种状态从数天到数月不等，医生根据堵住气管套管后患者是否能正常呼吸24小时以上，决定拔除气管套管的时机。气管套管拔除后留下的颈前伤口一般可自行愈合，少数人需要做一个小手术来关闭伤口。需要说明的是，并不是所有患者都能取掉气管套管，原因一是手术后喉腔过于狭小，不能堵住气管套管后正常呼吸；另外长期进食呛咳也是主要原因之一。但总的来讲，气管套管的拔管率在70－80％以上。 3．进食：喉部分切除术后，喉的括约功能暂时失控，所以术后都会有不同程度的误吸，会厌切除术后尤为明显。但此症为暂时性，锻炼后基本都能逐渐适应，症状消失。应向患者进行解释，开始宜进较粘稠的食物，小量多餐，逐步适应。 ——我是否适合做激光手术治疗喉癌，激光治疗有何好处？ 主要采用CO2激光，由于组织吸收激光能量迅速和完全，数毫秒产生蒸发，从而达到气化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，术后水肿轻，不必做气管切开和放置鼻胃管，避免了颈部手术疤痕。应用于早期喉癌，省时又较经济，符合现代“微创”外科原则，越来越得到重视，适应症有逐步扩大的趋势。激光治疗后的患者生活质量较高，发音质量好。与单纯放疗相比，节约了时间和费用，免除了放疗的损伤和并发症，发音质量与放疗后患者无明显差异。 适应于早期声门型（T1和T2a）和声门上型（T1-T2）肿瘤，肿瘤治愈效果与传统手术类似。但声门上型喉癌由于颈部转移可能性大，颈部仍然要手术。适应证应当由有经验的医生严格掌握。虽然美国等西方国家此项技术已成熟，目前国内仍只在一些大医院开展激光手术。 ——手术后护理应注意事项 手术后主要是气管切开口及安放的套管护理，护士会帮助和教会你及家属护理事项，以便你回家后能自理。 （1）吸痰及更换气管套管内管：术后气管内分泌物增多，特别吸烟者及慢性气管炎者。利用吸痰器产生的负压，经常吸出气管内的痰，气管套管的内管至少每日刷洗更换4次。 （2）保持气管造瘘口伤口清洁：每日用盐水纱球清除附着于创面上的血痂，痰痂，争取近早愈合。 （3）术后室内空气应保持90%以上的湿度，以防止肺内感染及气管内痰液浓缩结成干痂，特别在北方冬天空气干燥时，干痂阻塞气管套管导致呼吸困难。可采用加湿器或蒸汽吸入方法，并定时通过气管套管滴入数滴生理盐水。 （4）气管造瘘口周围出现的不健康肉芽时，应及时剪除以利于伤口早期愈合。 十.放射是如何治疗喉癌的？ 放疗适应症：（1）早期病变，特别是声门型早期病变，可首先选择放射治疗。（2）喉癌侵及范围较广时，为配合手术根治可行手术前或手术后的放疗。（3）喉癌中晚期患者要求保留喉功能，可配合化疗同时进行放疗；（4）因故不能手术治疗者可采用放疗姑息，解除痛苦，延长生命。 放疗机器主要选用60Co治疗机，直线加速器。利用其发出的放射线杀灭肿瘤细胞。医生在你的脖子上画上框，代表放疗野的范围，一般为8x6cm2-13x11cm2面积不等。喉癌放疗的适宜剂量为6000-8000cGy，每周5次，每次照射约几分钟。共需6-8周。喉癌治疗过程中可出现颈部肿胀，喉头水肿，嗓子疼，声音嘶哑加重，口干咽干等均属正常。治疗结束后多数症状可逐渐缓解。放疗结束后应勤复查。如肿瘤复发及时发现，还可通过做手术挽救，但一般要将喉全部切除。 ——手术并发症有那些？ 各种并发症的发生主要与患者身体状况及个体差异有关，另外与手术大小，放疗与否，外科医生经验，设施好坏均有关系。发生率10%-30%不等。下面是一些常见的并发症。 1.感染：表现为颈部伤口红肿疼痛。术前放疗、贫血及糖尿病的患者容易发生。感染的处理是切开引流，清除坏死组织以及异物。一般经过一段时间换药，感染创面会自行愈合。 2.伤口皮肤坏死：伤口皮肤坏死可表现为刀口交叉处皮肤发黑，由以下原因造成：1）伤口缘张力过大；2）切口设计不当，引起远端血运不足；3）粗暴手术操作；4）高剂量放疗；5）其它如血肿，感染等因素。 皮肤坏死的处理根据轻重，可采取清创换药，植皮，各种皮瓣和肌皮瓣修复，要视坏死面积大小，医生经验和医院条件而定。 3.咽瘘是喉手术中最重的并发症，因为咽瘘造成的生理损伤最重，患者不能经口进食，要长期依赖鼻胃管喂养。唾液和分泌物易向下流入气管，造成肺炎，咽瘘还可引起颈部大血管暴露，不愈合，造成颈总动脉破裂，大出血死亡的危险。经多因素分析，咽瘘发生与以下因素有关：1）肿瘤范围大，粘膜切除范围广，缝合后有张力；2）肿瘤未切净；3）营养状况差，如贫血，术前体重明显下降；4）以前曾放疗过。 咽瘘多出现于手术后3周以内，迟发性的咽瘘要考虑肿瘤复发所致。最初表现为咽部周围皮肤发红，继而有波动感，打开颈部伤口后见到唾液。轻度咽瘘，一般引流换药后可愈合。严重伴感染坏死的咽瘘，需通畅引流和清理伤口。不愈合的咽瘘可考虑手术修复，时机因人而异，咽瘘发生后1-6个月不等。咽瘘修复视情况选用颈部皮瓣，或胸大肌皮瓣修复。 4.气管造瘘口狭窄 发生于全喉或近全喉切除术后，主要因为造瘘时气管粘膜与颈部皮肤吻合不严，或吻合处张力过大，引起瘢痕生长；术后环行瘢痕收缩，与个体瘢痕体质有关。 处理：轻度的狭窄可采用逐渐增加喉管直径的方法，但去除喉管后，狭窄大多会复发。应采用手术扩大造瘘口的方法。 5．喉狭窄：发生在部分喉切除的患者，发生原因：1）早期喉狭窄是由于声门创面肉芽组织形成。数月后自然消退；2）长期喉狭窄，患者多有放疗和喉感染史，引起软骨坏死和粘膜缺损，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足够的喉软骨支架。 治疗 早期肉芽引起的狭窄可用激素预防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以尝试拔除气管套管。单纯的喉蹼，最好用CO2激光烧灼，也可再次手术放置喉支架或喉模扩张。复杂的喉狭窄修复很困难，应十分慎重。 6．进食呛咳 喉软骨切除后，喉上神经切除或损伤，声带关闭不良等原因，均可导致食物误入气管引起呛咳，严重可导致吸入性肺炎。 治疗：早期的误吸可锻炼克服。进食前深一口吸气，用手指盖气管套管口以便能憋住气，然后分吞咽小团软食，咳嗽后再吞咽。软食较液体更易吞咽。大约85-90%的患者经过进食训练能恢复正常进食。不能恢复进食的患者只能外科手术，有严重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除术。 ——全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能？ 喉全切除术后，患者丧失了说话和经鼻呼吸的功能。为了恢复无喉者的语言功能，目前已有多种重建语音的方法应用于临床。这些方法归纳起来，大致可分为：手术发音，咽食管发音和配带人工喉3大类。 1、手术发音。 临床主要有气管食管瘘发音重建术，是在气管和食管（或下咽腔）之间，形成一个通道，使呼气所产生的气流经此通道进入食管或下咽腔，冲击粘膜而发音。再经过舌，腭，唇，齿等构音器官的协调作用而构成语音。术后说话一般不需特殊训练，音质音量均可达到近似正常发音的程度。缺点是要定期更换人造发音钮。 可于全喉切除手术同时做I期气管食管造瘘，或手术后II期在表面麻醉下进行。于颈前气管造瘘口后壁处穿刺入食管腔，插入硅胶管，大约三周时间形成瘘道后，安放人造发音钮。 2、咽食管发音。 为不需借助工具或手术而恢复发音的方法。其基本机理为利用食管储存一定量空气，借助胸内压力，如同打嗝一样，将空气从食管内逼出，冲击食管上端或咽部粘膜而发音。这种咽食管发音法需经过一段时间的训练，逐渐掌握自如。因此，必须使患者增强信心，以促使积极练习。常用效果较好的练习方法为在吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。成功率在90%以上[6]。最快者几天即可掌握要领，发出简单语言。一般通过2—3周训练，绝大多数都能掌握。有的可达到相当理想的程度。 本法优点为：音色较好，接近人喉发出的声音。无电子喉，机械人工喉不悦耳的怪声；不需任何设备，工具，张口就能说话，所以十分方便。缺点为声时短，每次发音说话的字数较少，连贯性较差，一句话常须停顿几次。 3、配带人工喉。 （1）电子喉 用简单的电子装置发出持续的蜂鸣音，将此装置贴于无喉者的颏部或颈上部，使声音从口腔传出，即可构成语音。 电子喉的优点为使用方便，不需特殊训练即可说话，而且声时长，联贯性强，可作长篇发言。在电话中声音反而更为清晰。缺点是语音和人喉的发音有较大差别，听来有“机器人”说话。 （2）人工喉 其原理是将呼出的气流引出，冲击橡皮膜使之振动而发音。这种声音从口腔传出，即可构成语音。最简单的人工喉可以用一根粗橡皮管来代替，一端接气管造口，另一端经一侧口角插入口腔后部，稍加练习即可发出比耳语稍响的声音。 人工喉的优点为声时长，吐字尚清晰，可作长篇发言，在电话中也很清晰。缺点也和电子喉一样，是一种与人声不同的怪声，听来很不悦耳。另外，使用上亦不甚方便。 ——喉癌能够治好吗？ 喉癌能够治好，而且与其他癌症相比，治愈率较高。所谓治愈，就是终身不再复发和转移，不影响你的正常寿命。在医学上，为了便于总结，通常采用5年无瘤生存率来代表治愈。因为喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，5年后再复发和转移的情况极少见。 总的来讲，接受正规根治性治疗的喉癌治愈率在50-70%。但肿瘤的早晚期不同，差别会很大。如早期喉癌治愈率可达到90%，中期约50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。需要强调的是治疗的手段一定要正确，否则延误了病情，其效果较差。最常见的例子是不少喉癌患者不是立即接受手术或放疗，而是服用长达数月的中药，结果耽误了有效和恰当的治疗，失去了保留喉和根治的机会。 —— 我的家人和朋友如何预防喉癌的发生？ 首先，喉癌肯定不会传染，家人和朋友不必有任何担心。戒烟和控制污染可能是有效的方法。 一个正常细胞转变成癌细胞的过程相当漫长，一旦发生则不容易逆转。因此最好在年轻时就戒烟，患喉癌的危险才下降接近正常。中年以后戒烟，虽然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸烟者。 控制大气污染固然重要，但防止室内污染更为有效。我国东北地区喉癌发病率明显高于其它地区，一个重要的原因可能是烧煤取暖造成的室内污染。因此，保持房间内新鲜空气流通可能有助于预防喉癌的发生。 饮食方面还没有证据发现某种食物会诱发喉癌，或者能防止喉癌的发生。所以不必忌食。 化学药物预防肿瘤的研究正在进行，还没有明确的结论。 ——患者治疗结束回家后，应注意些什么？ 1. 复查：喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，因此要警惕肿瘤复发，勤到医院复查。最好去接受治疗的医院检查，因为那里保留有完整的病历资料，又有熟悉你的病情的医生。当然，如路途遥远，也可就近医院复查，但别忘了带上治疗医院出具的病情介绍。另外，大的肿瘤医院有正规的随诊信制度，每年会给你寄去一封病情调查表，请你如实填好后寄回。复查的时间一般为出院后的第3个月，第6个月，第12个月。2年以后每间隔一年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。比如出现HAODF:8:jingbuzhongkuai颈部肿块HAODF:/8:jingbuzhongkuai，脖子肿胀不减轻反而加重，声音嘶哑加重，呼吸困难，咳血，口腔臭味等。复查的内容主要有喉镜检查，颈部触诊和胸部X片。有时还要做B型超声波和CT扫描。 2．护理：喉全切除术或喉部分切除术后暂时未能拔除气管套管的患者，应注意气管瘘口套管的护理（见手术后护理应注意事项） 3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免闭门独自在家，要积极参加工作和社会活动。一是体现了现代医学治疗目的，即治好疾病的同时，保证患者生活质量；二是转移了心理压力，有利于康复。此外，找心理医生治疗也很有帮助。 4.语音康复：喉全切除术患者应尽早恢复发音功能（见全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能一问）。 5. 喉癌复发的挽救治疗：要是能及时发现喉癌复发，仍有治愈的机会，但是与第一次治疗相比，总的治愈几率减少。主要依靠手术挽救治疗，并辅助以放疗。手术切除的范围较大，保留喉的可能性很小，多数要做喉全切除术，甚至下咽，食管和气管切除。留下大的缺损还必须进行同期手术修复，如利用自己的空肠，胃或肌皮瓣修复。如复发后发现太晚，比如累及颈部大的动脉血管，出现肺和骨转移，则失去了根治的机会，只能姑息治疗。

什么是过敏性鼻炎？过敏性鼻炎，又称：变应性鼻炎，是指具有过敏体质的患者接触了过敏原之后，发生在鼻粘膜的免疫性疾病。如果不避免接触过敏原，过敏性鼻炎就会持续发生，即便某些时段没有症状，但是鼻粘膜的慢性炎

梅尼埃病是常见的耳源性眩晕疾病，为规范和提高我国梅尼埃病的临床诊疗工作，1996年中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会联合制定了我国第一个《梅尼埃病诊断依据和疗效分级》标准，并于2006年修订为《梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)》。随着前庭功能检查技术的进步和眩晕医学的蓬勃发展，原有标准已无法满足临床诊疗和研究的需要。同时国际上也多次制定或修订关于梅尼埃病的诊疗指南或标准。为此，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床实践经验和中国国情，出台了新版《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》。本指南的制定基于循证医学证据，是在对梅尼埃病临床研究结果进行谨慎、认真地分析与评估后，所做出的最佳临床决策。 临床定义 梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 流行病学 文献报道的梅尼埃病发病及患病率差异较大，发病率(10-157)/10万，患病率(16-513)/10万。女性多于男性(约1.3:1)，40-60岁高发。儿童梅尼埃病患者约占3％。部分梅尼埃病患者存在家族聚集倾向。文献报道双侧梅尼埃病所占比例为2％-78％。 病因、发病机制及诱因 梅尼埃病病因不明，可能与内淋巴产生和吸收失衡有关。目前公认的发病机制主要有内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说、免疫反应学说、内耳缺血学说等。通常认为梅尼埃病的发病有多种因素参与，其诱因包括劳累、精神紧张及情绪波动、睡眠障碍、不良生活事件、天气或季节变化等。 临床表现 梅尼埃病是发作性眩晕疾病，分为发作期和间歇期。 一、眩晕 发作性眩晕多持续20min至12h，常伴有恶心、呕吐等自主神经功能紊乱和走路不稳等平衡功能障碍，无意识丧失；间歇期无眩晕发作，但可伴有平衡功能障碍。双侧梅尼埃病患者可表现为头晕、不稳感、摇晃感或振动幻视。 二、听力下降 一般为波动性感音神经性听力下降，早期多以低中频为主，间歇期听力可恢复正常。随着病情进展，听力损失逐渐加重，间歇期听力无法恢复至正常或发病前水平。多数患者可出现听觉重振现象。 三、耳鸣及耳闷胀感 发作期常伴有耳鸣和(或)耳闷胀感。疾病早期间歇期可无耳鸣和(或)耳闷胀感，随着病情发展，耳鸣和(或)耳闷胀感可持续存在。 诊断 分为临床诊断和疑似诊断。 一、临床诊断 (一)诊断标准 1.2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至12h。 2.病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降。 3.患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 4.排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。 (二)临床分期 根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5、1.0及2.0kHz纯音的平均听阈进行分期。梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。双侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。 一期：平均听阈≤25dBHL； 二期：平均听阈为26-40dBHL； 三期：平均听阈为41-70dBHL； 四期：平均听阈>70dBHL。 注 (1)梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整详实的病史调查和必要的听-平衡功能检查、影像学检查等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同类型的眩晕疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断；(3)部分患者的耳蜗症状和前庭症状不是同时出现，中间有可能间隔数月至数年。 二、疑似诊断 诊断标准如下。 1.2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至24h。 2.患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 3.排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。 检查 一、基本检查 包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。 二、根据情况可以选择的检查项目 1.听力学检查：包括脱水剂试验、耳蜗电图、耳声发射(OAE)、听性脑干反应(ABR)等。 2.前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、位置试验、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭白旋转试验、前庭诱发肌源性电位(VEMP)、主观垂直视觉/主观水平视觉等。 3.平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。 4.耳鸣检查：耳鸣声调及强度匹配检查。 5.影像学检查：首选含内听道-桥小脑角的颅脑MRI，有条件者可行钆造影内耳膜迷路MRI成像。 6.病因学检查：包括免疫学检查、变应原检查、遗传学检查、内分泌功能检查等。 治疗 治疗目的：减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。 一、发作期的治疗 治疗原则：控制眩晕、对症治疗。 (一)前庭抑制剂 包括抗组胺类、苯二氮卓类、抗胆碱能类以及抗多巴胺类药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用不超过72h。临床常用药物包括异丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普鲁氯嗪、氟哌利多等。 (二)糖皮质激素 如果急性期眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。 (三)支持治疗 如恶心、呕吐症状严重，可加用补液支持治疗。 注 对诊断明确的患者，按上述方案治疗的同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。 二、间歇期的治疗 治疗原则：减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。 (一)患者教育 向患者解释梅尼埃病相关知识，使其了解疾病的自然病程规律、可能的诱发因素、治疗方法及预后。做好心理咨询和辅导工作，消除患者恐惧心理。 (二)调整生活方式 规律作息，避免不良情绪、压力等诱发因素。建议患者减少盐分摄入，避免咖啡因制品、烟草和酒精类制品的摄入。 (三)倍他司汀 可以改善内耳血供、平衡双侧前庭神经核放电率以及通过与中枢组胺受体的结合，达到控制眩晕发作的目的。 (四)利尿剂 有减轻内淋巴积水的作用，可以控制眩晕的发作。临床常用药物包括双氢克尿噻、氨苯蝶啶等，用药期间需定期监测血钾浓度。 (五)鼓室注射糖皮质激素 可控制患者眩晕发作，治疗机制可能与其改善内淋巴积水状态、调节免疫功能等有关。该方法对患者耳蜗及前庭功能无损伤，初始注射效果不佳者可重复鼓室给药，以提高眩晕控制率。 (六)鼓室低压脉冲治疗 可减少眩晕发作频率，对听力无明显影响。其治疗机制不清，可能与压力促进内淋巴吸收有关。通常先行鼓膜置通气管，治疗次数根据症状的发作频率和严重程度而定。 (七)鼓室注射庆大霉素 可有效控制大部分患者的眩晕症状(80％-90％)，注射耳听力损失的发生率约为10％-30％，其机制与单侧化学迷路切除有关。对于单侧发病、年龄小于65岁、眩晕发作频繁、剧烈，保守治疗无效的三期及以上梅尼埃病患者，可考虑鼓室注射庆大霉素(建议采用低浓度、长间隔的方式)，治疗前应充分告知患者发生听力损失的风险。 (八)手术治疗 包括内淋巴囊手术、三个半规管阻塞术、前庭神经切断术、迷路切除术等。适应证为眩晕发作频繁、剧烈，6个月非手术治疗无效的患者。 1.内淋巴囊手术：包括内淋巴囊减压术和内淋巴囊引流术，手术旨在减轻内淋巴压力，对听力和前庭功能多无损伤。适应证：三期及部分眩晕症状严重、有强烈手术意愿的二期梅尼埃病患者。鉴于晚期梅尼埃病患者常发生内淋巴囊萎缩和内淋巴管闭塞，因此四期梅尼埃病患者不建议行内淋巴囊手术。 2.三个半规管阻塞术：可有效控制梅尼埃病的眩晕发作，机制尚未明确，部分患者的听力和前庭功能可能会受到损伤。适应证：原则上适用于四期梅尼埃病患者；对于部分三期患者、内淋巴囊手术无效、言语识别率小于50％且强烈要求手术者也可以行该手术治疗。 3.前庭神经切断术：旨在去除前庭神经传入，手术完全破坏前庭功能，对听力可能会产生影响。适应证：前期治疗(包括非手术及手术)无效的四期梅尼埃病患者。 4.迷路切除术：旨在破坏前庭终器，手术完全破坏听力及前庭功能。适应证：无实用听力、多种治疗方法(包括非手术及手术)无效的四期梅尼埃病患者。 三、前庭和听力康复治疗 治疗梅尼埃病，在控制眩晕的基础上，应尽可能地保留耳蜗及前庭功能，提高患者生活质量。 前庭康复训练：是一种物理治疗方法，适应证为稳定、无波动性前庭功能损伤的梅尼埃病患者，可缓解头晕，改善平衡功能，提高生活质量。前庭康复训练的方法包括一般性前庭康复治疗(如Cawthorne-Cooksey练习)、个体化前庭康复治疗以及基于虚拟现实的平衡康复训练等。 听力康复：对于病情稳定的三期及四期梅尼埃病患者，可根据听力损失情况酌情考虑验配助听器或植入人工耳蜗。 四、治疗方案的选择 基于梅尼埃病的病程、各种治疗对眩晕的控制率以及对听力的影响等因素，本指南对梅尼埃病治疗方案进行了总结(表1)，在进行对内耳功能有潜在损伤的治疗前，需根据患者意愿综合考虑并充分告知。 ? 疗效评定 一、眩晕疗效评定 1.梅尼埃病眩晕发作次数(需排除非梅尼埃病眩晕发作)：采用治疗后18-24个月期间眩晕发作次数与治疗之前6个月眩晕发作次数进行比较，按分值计。得分=(结束治疗后18-24个月期间发作次数/开始治疗之前6个月发作次数)×100。 根据得分值将眩晕控制程度分为5级：A级，0分(完全控制)；B级，1-40分(基本控制)；C级，41-80分(部分控制)；D级，81-120分(未控制)；E级，>120分(加重)。 2.眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响：从轻到重，划分为5级：0分，活动不受眩晕影响；1分，轻度受影响，可进行大部分活动；2分，中度受影响，活动需付出巨大努力；3分，日常活动受限，无法工作，必须在家中休息；4分，活动严重受限，整日卧床或无法进行绝大多数活动。 3.生活质量评价：可采用头晕残障问卷(dizziness handicap inventory，DHI)等量表进行评价。 二、听力疗效评定 以治疗前6个月最差一次纯音测听0.5、1.0、2.0kHz的平均听阈减去治疗后18-24个月期间最差一次的相应频率平均听阈进行评定。A级：改善>30dB或各频率听阈

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颈静脉球瘤是指起源于颈静脉球体外膜以及沿迷走神经耳支和舌咽神经鼓室支等部位分布的副神经节肿瘤。按肿瘤生长的部位，通常将发生于颅底颈静脉孔及其附近者称为颈静脉球体瘤，发生于中耳鼓室者称为鼓室球瘤，但临床因经常难以确定肿瘤的原发部位，故常将二者统称为颈静脉球瘤。发病高峰年龄为41～70岁，女性多见，多为单发，生长缓慢，病程可长达数十年。该病属于良性肿瘤，但由于其位置特殊、血供丰富，瘤体较大时可侵犯周围结构，表现出恶性潜能。 ▍病因 目前病因不明，有学者认为与后天基因突变有关，多为散发，有家族发病倾向。 ▍临床表现 早期局限于鼓室者可有与脉搏一致的搏动性耳鸣、进行性耳聋和耳内胀满感，压迫同侧颈部血管可使耳鸣短暂减弱或消失，多有头晕等症状，随后可有外耳道反复出血、耳鸣、进行性耳聋，后期有耳部疼痛、面瘫、面部麻木、复视等。肿瘤位于颈静脉孔附近，可出现后组脑神经损害症状，如声音嘶哑、饮水呛咳、患侧软腭麻痹、咽反射消失等。肿瘤累及中颅窝和后颅窝时，部分病人可有颞叶、小脑和脑干受损症状，可出现共济失调和走路不稳。晚期肿瘤侵入颅内广泛，则出现颅内压增高症状，甚至脑疝而亡。 部分肿瘤具有神经内分泌功能，可出现心动过速，血压升高，头疼、多汗、心悸、代谢紊乱等表现。 ▍检查 1.实验室检查 功能性颈静脉球瘤24h尿中香茶扁桃酸，血中三甲基肾上腺素、儿茶酚胺和5-羟色胺的浓度明显升高。 2.耳镜检查 早期鼓膜呈蓝色，鼓气耳镜向外耳道加压使鼓膜与肿瘤相贴，可见肿物与脉搏跳动一致，进一步加压，肿瘤受压颜色转白而停止搏动，即Brown氏征。若鼓膜已穿孔，外耳道可见血性或脓血性分泌物，红色息肉状物突出于外耳道，触之易出血。 3.头颅X线平片 可见颈静脉孔扩大，骨质破坏；当肿瘤较大时，可有岩尖、中颅窝、枕大孔及内听道骨质改变。 4.头颅CT 可见颈静脉孔扩大，边缘骨质虫蚀样破坏，范围大时颅底骨质也有不同程度的破坏。颈静脉孔区或中耳内等或稍高密度软组织影，增强后明显均一强化。如肿瘤累及颈内动脉，行冠状扫描可观察肿瘤与颈内动脉的关系。骨窗像见肿瘤附近部位骨质破坏优于X线平片。 5.MRI成像 从矢、冠、轴三维方向观察肿瘤形态与相邻结构关系。肿瘤呈T1相等信号和T2相高、低混杂信号影，轮廓不规则，增强后明显强化，边界清晰。直径较大的肿瘤（一般大于2cm）内出现血管流空现象“胡椒盐”征，为颈静脉球瘤的特征性表现。 6.脑血管造影 造影可见动脉早期肿瘤异常染色，供血动脉明显增粗，多为咽升动脉，因该血管在其他肿瘤难以显影，为本病特征；实质期肿瘤呈湖状、巢状或分叶状染色；静脉期同侧乙状窦末端、颈静脉球及其近端颈内静脉不显影，提示受压闭塞或瘤栓占位；亦可见相邻静脉窦回流受阻、血流缓慢。 ▍诊断 根据病人搏动性耳鸣、进行性耳聋及后组脑神经损害为主的症状体征，结合耳镜检查及头颅X线平片和头颅CT所示颈静脉孔区骨质破坏和占位征象，可考虑颈静脉孔区病灶，若MRI见“胡椒盐”征、脑血管造影见动脉早期异常染色，有助于本病诊断。 ▍鉴别诊断 1.颈静脉孔区血管病变 包括颈静脉孔外凸性裂开畸形，颈静脉球进入下鼓室内，颈内动脉走行异常等。以上病变均局限于中耳内，头颅X线平片和CT显示颅底各骨孔位置正常，无骨质虫蚀性破坏。 2.丰富血管性肿瘤 常见有神经鞘瘤、皮样和表皮样囊肿、软骨肉瘤等，这些肿瘤也可表现为舌后1/3味觉减退（舌咽神经）、声带及软腭麻痹（迷走神经）和斜方肌及胸锁乳突肌力弱（副神经）的颈静脉孔综合征。除皮样或表皮样囊肿以外，这些肿瘤CT扫描都可显示高密度影。 3.脑膜瘤 可发生在颅底的颈静脉孔区，CT扫描和血管造影时，可有类似颈静脉球瘤的征象，但脑膜瘤可见密集钙化，肿瘤边缘骨质增生和硬化明显，脑膜瘤还可见脑膜尾征。 4.颞骨肉瘤 常表现为大范围的颅骨破坏，病程短，早期即有多发性脑神经损害，无颈静脉球瘤脑神经受损的先后顺序。 ▍治疗 颈静脉球瘤的治疗包括放射疗法、栓塞治疗和手术切除。三种治疗方法可单独应用，也可综合治疗。 颈静脉球瘤的首选治疗为彻底手术切除。为了防止功能性颈静脉球瘤术中产生高血压危象的危险，术前应检查病人心血管系统功能，测24h尿中香茶扁桃酸（VAM）、血中三甲基肾上腺素、儿茶酚胺和5-羟色胺的浓度，测定前3天应停服有关儿茶酚胺类药物。血压控制平稳后方可手术。肿瘤较大者应在术前1～3天行血管造影，同时行肿瘤栓塞，以减少术中出血、缩短手术时间，减少术后并发症。 放射治疗对肿瘤细胞并无杀伤力，只能促使神经血管纤维化，引起瘤内血管血栓形成和血管闭塞，且放疗后手术并发症明显增加，故只作为手术的辅助治疗，或作为无法耐受手术患者的首选治疗。 相关疾病 周围动脉瘤 动脉瘤是由于动脉壁病变或损伤，形成的局限性膨出或梭型扩张性病变。以搏动性包块为主要症状，可以发生在动脉系统的任... 损伤性动静脉瘘 ○由损伤导致的动脉与静脉之间的异常交通 血管脂肪瘤 血管脂肪瘤为成熟的脂肪组织与异常增生活跃的血管组织混合形成的特殊类型的脂肪瘤。多见于上肢和躯干皮下，偶可见于内... 动脉瘤 动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现， 颈动脉体瘤 颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤，为副神经节瘤的一种，发生于颈总动脉分叉部位的颈动脉体。任何年龄均可发... 血管球瘤 血管球瘤是一种少见的良性小型血管瘤，很少发生恶变，血管球是正常组织结构，直径约1mm，位于真皮网状层下，好发于.

外伤性视神经病（TON）通常发生在颌面及头部外伤后，是头部或颌面部钝性外伤的合并症［1］,早期手术减压是目前治疗TON的主要方法之一。经鼻内镜筛蝶窦进路视神经管减压术,是近几年来随着鼻内窥镜技术和鼻眼相关外科的兴起而开展起来的,因其较好的临床效果,而倍受国内外学者们的重视。 　 　1 TON发病机制 　　TON发病机制可分为两种：直接损伤和间接损伤。视神经直接损伤的机制为视神经管骨折导致视神经直接受创或断裂，表现为视力在外伤的当时或短时间内失明，这种直接损伤后视力几乎不能恢复。视神经间接损伤机制目前尚无定论，可能的解释有视神经内水肿、血肿、视神经鞘内微血管损伤、脑脊液循环改变、直接轴浆运输中断、神经轴突数目减少等。间接损伤的特点为患者视觉有不同程度改变，包括视敏度减低、视野部分缺损、视觉诱发电位改变等，受伤早期患者视力也可能无任何改变，仅眼科检查表现为MarcusGunn氏瞳孔改变。 　　2 TON的治疗方法 　　目前由于对视神经受伤和修复的机制尚不明确，对于TON的治疗方法仍有较大的争议［2］。主要的治疗方法有激素治疗、视神经管减压术、激素治疗加视神经管减压术。尽管文献对治疗TON有诸多报道，但在报告各种治疗方法和效果时，并未明确提出激素治疗、手术治疗还是激素加手术治疗，谁为最佳治疗方案。不过大多数学者已经认识到对于那些激素治疗无效的TON患者，视神经管减压术是一种有效的补救治疗方法［3，10］。从众多文献分析，上述3种治疗方法的治疗结果可能在统计学上并差异无显著性。而文献中各家最大的争议表现在手术前对TON的受伤程度、治疗的最佳时间、治疗前后效果评价以及TON自愈倾向等方面［4］。 　　3 视神经管减压术 　　视神经管减压术有多种手术入路。现将各种入路手术方法的优、缺点作简要概述。 　　3.1 经颅视神经管减压术 该手术方式神经外科常用，优点是手术操作范围大，视野开阔，可同时修整前颅底骨折、探查鞍区、切开嵌压视神经的镰状皱襞和施行颅内血肿清除术［5］。缺点是创伤大、减压不够充分、手术并发症多、患者对手术顾虑大、费用昂贵等。 　　3.2 眶内进路视神经管减压术 该手术方式眼科常用，优点是进路短，借助显微镜视野清晰，能适应解剖变异，缺点是视野小，暴露不佳，难以完成全程视神经管减压。 　　3.3 鼻外经筛、蝶窦视神经管减压术 眼科或耳鼻咽喉科医师常用，该手术优点是创伤小、出血少，缺点是手术路径长、解剖标志不易掌握，视野受限制，操作难度大、颜面部遗留瘢痕。 　　3.4 鼻内镜下视神经管减压术（EOND） 随着鼻内镜外科的发展以及在相关学科的应用，近年来EOND在国内、外文献中屡有报道。Kountakis等［3］报道 34例EOND，经大剂量激素治疗后视敏度无改善者23例，其中17例接受EOND手术，术后视敏度改善者14例。17例手术患者经影像学证明或手术中证实视神经管骨折有11例，其中10例手术后视力改善，6例未有明确证据说明骨折，手术后视力改善有4例。文献指出ENOD优点在于术野清晰、创伤小、恢复快、颜面无切口、美观、嗅觉保护、安全。对于当前在各种治疗的疗效不能有显著优越性的情况下，选择一种创伤小、安全、并发症少的术式是明智的，因此EOND有广阔的应用前景。 　　4 鼻内镜下视神经管减压术应用解剖 　　4.1 视神经管解剖特点 视神经全程45 mm～50 mm,分颅内段、管内段、眶内段和球内段四部分。外伤性视神经病变可发生在视神经的任何节段,但以管内段最为多见。在损伤位置上,眶内段和颅内段损伤因压力容易得到缓解,一般愈合较管内段好,而视神经管段损伤由于周围有硬组织包围,组织肿胀产生的压力无法缓解［6］,可造成视神经纤维的继发性损伤,因而对管段视神经损伤早期进行手术减压有其必要性。创伤性视神经病变导致视力障碍的病理学基础是视神经受到视神经管周围骨折碎片、后组筛窦骨折碎片、眶尖部血肿等压迫,外伤后肿胀的视神经受到视神经管的挤压,上述因素可能导致神经离断、轴索断裂、挫伤、视神经轴浆运输功能障碍,视网膜神经节细胞逆行性溃变,视神经营养血管血供减少,眼供血系统受损等［7］。 　　4.2 视神经管隆突对视神经减压术的意义 视神经管隆突是视神经管在蝶窦或筛窦外侧壁上形成的向窦腔内隆起，是鼻内镜下视神经减压术中寻找视神经管的重要解剖标志。VanaAlyea（1941）观察到40%的标本有视神经管隆突［8］，视神经管隆突和颈内动脉凸接近，两者呈向前开口的八字形凸入窦腔，两隆突之间有蝶骨小翼下根窝存在。上述两种隆突可以同时存在，或各自单独存在，故无视神经管隆突出现时，我们可依颈内动脉隆突和小翼后根窝作标志，确认视神经管。因此视神经管确认应根据基本位置及解剖标志加以综合认定。 　　5 EOND适应证和禁忌证 　　外伤性视神经损伤的治疗一直是多学科关注的问题，到目前为止，其主要治疗方法为大剂量肾上腺皮质激素和各种进路的视神经管减压术，其预后与受伤的程度及伤后治疗时机有明显关系。通常伤后立即失明，往往提示视神经损伤严重，存在部分或全部断裂，治疗效果多较差；而对于伤后残留一定视力或伤后视力逐渐下降者，一般可能为视神经水肿、骨折碎片或视神经周围及鞘内血肿压迫视神经，这时应及时进行视神经管减压术，解除视神经的压迫，一般可获得较好疗效。Luxenberger等［9］报道在内科治疗包括首次静脉甲基强的松龙（30 mg/kg）、5.5 mg/h维持36 h～48 h，对患者视力定时检测，如无改善迹象，条件许可行手术治疗；内科治疗后如有迹象表明视力有好转应维持激素用量；如在激素维持量下视敏度及视野有继续恶化，行手术治疗；伤后迟发性视力减退瞳孔检查出现MarcuGunn或VEPs潜伏期明显延长且振幅减低66%以上，建议手术；如视力减退且有影像学证据表明视神经骨折且外侧移位，此时在激素治疗同时应形视神经管探查。Thakar等［10］报道35例迟发性TON中，在激素治疗后视力无改善20例，接受手术治疗，其中19例视力有提高，并且视力改善时间为手术后1周～2个月。文中指出手术时间应在受伤后2周之内。但伤后即失明经激素治疗无效并且时间超过2周以上者手术基本上无效。 　　对于严重颅脑外伤、昏迷不醒、生命体征不稳定、不能耐受全麻手术者；伤后视力立即完全丧失、瞳孔光反射消失者；视神经及视交叉完全断裂伤；伤后超过1个月以上，并检查有视神经萎缩者为该手术禁忌。 　　6 EOND治疗效果 　　从手术方法选择来看，目前文献报道多局限于对EOND手术优越性的评价，如微创伤、操作更加细致、更加安全等方面，至于对手术结果的评价还有待于更多更广泛开展EOND后总结得出。Luxenberger等［9］报道15例EOND，手术时间为外伤后8 h～13 h，视力改善7例。史剑波等［11］报道14例EOND手术，有效者9例，手术时间为伤后（5.91±5.32）d。

随着鼻内镜外科技术的不断发展和日趋成熟，鼻内镜手术已不再局限于鼻腔鼻窦，逐渐扩大至颅底、眼眶和鼻咽部等区域。从而免去患者经受开颅、鼻面部疤痕、出血多、创伤大、并发症多风险大的痛苦，减轻了患者的经济负担，显著提高其生存生活质量。我科已开展的内镜鼻窦相关外科手术主要有：经鼻泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎、经鼻眶减压术治疗恶性突眼病、经鼻视神经管减压术治疗外伤性视力障碍、经鼻颅底眼眶鼻咽等肿瘤(如：内翻性乳头状瘤、嗅神经母细胞瘤、血管纤维瘤等)切除术、经鼻内镜难治性鼻出血止血术、鼻中隔巨大穿孔修补术、经鼻脑脊液鼻漏修补术等。